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2021년 7월, 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 새롭게 출시된 4세대 실손의료보험이 주목받고 있습니다. 금융위원회는 이 보험에 대해 할인 및 할증을 적용해 보험료를 부과할 것이라고 발표하였습니다. 이번 글에서는 4세대 실손의료보험의 주요 내용과 보험료 할인 및 할증에 대한 정보를 제공하겠습니다.
보험료 할인 및 할증
비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할인 및 할증
4세대 실손의료보험은 가입자의 직전 연도 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료가 조정됩니다. 2024년 7월 1일부터, 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 할인되거나 할증됩니다.
1등급부터 5등급까지: 할인 및 할증 구간
- 1등급: 직전 1년간 비급여 수령액이 없는 경우 -5% 할인 (62.1% 해당).
- 2등급: 비급여 수령액이 100만 원 미만인 경우 유지 (36.6% 해당).
- 3등급: 비급여 수령액이 100만 원 이상 150만 원 미만인 경우 100% 할증 (0.7% 해당).
- 4등급: 비급여 수령액이 150만 원 이상 300만 원 미만인 경우 200% 할증 (0.4% 해당).
- 5등급: 비급여 수령액이 300만 원 이상인 경우 300% 할증 (0.2% 해당).
보험료 갱신 시기는 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안 비급여 보험금 지급 실적을 기준으로 계산됩니다.
의료취약계층 배려
국민건강보험법상 산정특례대상질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1, 2등급 판정자의 의료비는 비급여 보험료 할인 및 할증 등급 산정 때 제외됩니다. 이는 의료취약계층의 의료 접근성을 보장하기 위한 조치입니다.
4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인 및 할증 예시
예시 1: 할증 적용 사례
- 최초 계약 (2023.8.1): 급여(주계약) 5,000원, 비급여(특약) 7,500원
- 비급여 보험금 수령 (130만 원): 3등급 해당, 100% 할증
- 1년 갱신 (2024.8.1): 급여 5,000원, 비급여 15,000원 (100% 할증)
예시 2: 할인 적용 사례
- 최초 계약 (2023.8.1): 급여 5,000원, 비급여 7,500원
- 비급여 보험금 수령 없음: 1등급 해당, -5% 할인
- 2년 후 갱신 (2025.8.1): 급여 5,000원, 비급여 7,150원 (5% 할인)
4세대 실손의료보험, 제대로 활용하자
4세대 실손의료보험은 2023년 말 기준으로 약 376만 건이 가입된 상태입니다. 많은 가입자들이 보험료 할인 및 할증 제도를 통해 혜택을 받을 수 있습니다. 본인의 보험이 4세대 실손의료보험인지 확인하고, 보험료 인상에 대비하기 위해 개별 보험회사 홈페이지나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인 및 할증 단계를 확인하시기 바랍니다.
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